Achillobursitis bezeichnet die Entzündung eines Schleimbeutels (Bursa) an der Achillessehne. Eine bekannte Ursache für derartige Schleimbeutelentzündungen kann ein Knochenvorsprung (Exostose) am hinteren Fersenbein (Calcaneus) sein, der als Haglund-Exostose bezeichnet wird. In der Literatur gibt es keine eindeutige Terminologie, weshalb oft auch von der Haglund-Ferse (Haglund's Disease, Haglund's Syndrome, Bump Pump) als Krankheit gesprochen wird. Häufig löst dieser Knochenvorsprung die Achillobursitis und damit die Schmerzen aus.

Anatomie

In diesem Abschnitt liegt der Fokus verstärkt auf den umgebenden Strukturen, die dazu beitragen, die mechanische Belastung der Achillessehne im Ansatzbereich zu mindern und somit die Sehne vor Verletzungen und Überlastungen zu schützen. Funktionell wird oft vom sogenannten Enthesen-Organ gesprochen. Neben dem bereits beschriebenen Faserknorpel am Sehnen-Knochen-Übergang (siehe Sehnenansatzschmerzen) gehören die Bursa subachillea und der subachilläre Fettkörper dazu. Dieser Fettkörper, auch als Kager-Fettkörper bekannt, befindet sich zwischen der Achillessehne und allen tieferliegenden Strukturen, insbesondere im Bereich der Midportion. Die Bursa subachillea ist ein Schleimbeutel unterhalb der Achillessehne, der für eine Druckumverteilung und somit ebenfalls für eine Belastungsreduktion der Achillessehne sorgt. Zudem existiert ein oberflächlicher Schleimbeutel, der vorwiegend vor Druck von außen schützt, beispielsweise durch Schuhwerk.

Epidemiologie

Eine Achillobursitis kommt selten allein. Etwa 25% der Patienten mit Insertionstendinopathie leiden auch unter Achillobursitis. Mit einer Prävalenz von bis zu 10% in der Bevölkerung ist die Achillobursitis eine häufige Erkrankung, die Männer und Frauen gleichermaßen betrifft und oft in Verbindung mit anderen Erkrankungen der Achillessehne auftritt. Eine klare Unterscheidung zwischen oberflächlicher und subachillärer Form wird in der Literatur aufgrund häufiger Mischbilder selten gemacht. Fast jeder Zehnte leidet an Achillobursitis.

Risikofaktoren

Alle Risikofaktoren, die zu einer Reizung der Achillessehne führen oder eine Überlastung des Sehnengewebes und des Sehnenansatzes begünstigen, prädisponieren ebenfalls für eine Achillobursitis (siehe Insertionstendopathie). Als Teil des sogenannten Enthesen-Organs schützen die Schleimbeutel den Sehnenansatz und absorbieren einen Großteil der mechanischen Belastung. Es wird auch angenommen, dass eine Druckerhöhung im Raum hinter dem Fersenbein (retrokalkanearen Raum) zu einer subachillären Bursitis führen kann. Besonders hervorzuheben ist dabei das häufige Vorhandensein einer sogenannten Haglund-Exostose, die oft mit der Erkrankung der subachillären Bursitis gleichgesetzt wird. Die oberflächliche Bursitis wird in der Regel durch lokale Reize, wie etwa unpassendes Schuhwerk, verursacht.

Beschwerden

• Rötung und Schwellung (präachillär oder paraachillär)
• Lokaler Druckschmerz (präachillär oder paraachillär)
• Schmerzen bei Dorsalextension (reflektorische Spitzfußstellung)

Je nach Lokalisation ist zu unterscheiden: Schmerzen unmittelbar neben der Achillessehne (paraachillär) sprechen am ehesten für eine subachilläre Form der Bursitis. Starke Druckschmerzen oberflächlich direkt über dem Ansatzbereich (präachillär) sind typisch für eine superfizielle Bursitis. Häufig zeigt sich eine Rötung des betroffenen Bereiches, sowie eine unterschiedlich stark ausgeprägte Schwellung. Die Dorsalextension ist in der Regel schmerzhaft und kann die Betroffenen bei akuten Verläufen in eine sogenannte Spitzfußstellung zwingen.

Stadien und Verlauf

Grundsätzlich unterscheidet man akute von chronisch-rezidivierenden Verläufen. Akute Bursitiden treten meist recht plötzlich auf und haben eine stark ausgeprägte Symptomatik. Chronisch-rezidivierende Verläufe bestehen lange und entwickeln sich oft schleichend.

Man kann zwei Formen bzw. Lokalisationen der Achillobursitis unterscheiden:

1. Subachilläre (retrokalkaneare) Bursitis
2. Superfizielle (oberflächliche) Bursitis der Achillessehne

Die subachilläre Form befindet sich in der Tiefe, unterhalb der Achillessehne im sogenannten subachillären Raum. Die superfizielle Bursitis betrifft dagegen den Schleimbeutel direkt unter der Haut über der Achillessehneninsertion bzw. dem Fersenbein (Kalkaneus).

Diagnose und Bildgebung

Die Diagnose Achillobursitis erfolgt in der Regel durch klinische Beurteilung anhand von Anamnese und Untersuchung. Zur Identifizierung von Risikofaktoren und zur weiteren Differenzierung werden Ultraschall, MRT und Röntgen eingesetzt, ähnlich wie bei Tendinopathien. Besonders informativ ist die MRT, da sie Begleiterkrankungen, wie Tendinopathien, genau beurteilen kann. Röntgen ist nützlich, um eine mögliche Haglund-Exostose zu identifizieren, jedoch sollte auch hier eine konservative Therapie vor einer frühzeitigen Operation in Betracht gezogen werden. Radiologische Befunde zeigen den entzündeten Schleimbeutel vor der Achillessehne in sagittalen und axialen Aufnahmen. Die Haglund-Exostose und die Sehnendegeneration mit Flüssigkeitseinlagerung sind erkennbar.

Therapie

Das Risiko für ein konservatives Therapieversagen erhöht sich bei Vorliegen einer Haglund-Exostose um das Dreifache. Entzündliche Veränderungen, einschließlich Schleimbeutelentzündungen, profitieren in der Regel von Schonung und entzündungshemmenden nichtsteroidalen Antirheumatika (NSAR) wie Ibuprofen oder Diclofenac. Die oberflächliche Form der Schleimbeutelentzündung kann oft allein durch die Anpassung des Schuhwerks verbessert werden. Aufgrund der häufigen Koexistenz mit Tendinopathien und gemeinsamen Risikofaktoren gestaltet sich die weiterführende Therapie ähnlich wie bei den Tendinopathien. Unter bestimmten Voraussetzungen kann eine Schleimbeutelentzündung gezielt mit Cortison behandelt werden, was bei Sehnenerkrankungen vermieden werden sollte.

Operative Therapie

Bei konservativem Therapieversagen ist die Tendoskopie (ECP, endoscopic calcaneoplasty) als minimalinvasiver Ansatz zur retrokalkanearen Dekompression eine Option. Dabei bleibt die Achillessehne intakt, und der Raum zwischen Achillessehne und Kalkaneus wird über minimale Schnitte seitlich der Achillessehne behandelt. Wichtige Tipps zur Therapie sind Fersenkeile, Fersenkappenaussparung und NSAR nur im Akutstadium, eine gezielte Diagnostik und Therapie sowie die konservative Therapie vor einer Operation.

Prognose

Reine Bursitiden, insbesondere solche ohne Sehnenbeteiligung, sprechen sehr gut auf konservative Therapien an. Über 90% der reinen Achillobursitiden mit Haglund-Exostose profitieren von der Endoskopischen Calcaneoplastie (ECP) nach Ausschöpfen der konservativen Therapie, mit Erfolgsraten über 90%. Jedoch erhöht sich das Risiko für konservatives Therapieversagen um das Dreifache, wenn sowohl eine Insertionstendinopathie als auch eine Haglund-Deformität gemeinsam vorliegen. Der entscheidende prognostische Faktor ist dabei die Beteiligung der Achillessehne.